แบบฟอร์มการสมัครแขก

กรุณากรอกแบบฟอร์มใบสมัครแขกเพื่อเข้าใช้บริการศูนย์ดูแลผู้พักอาศัยบลูโลตัส ดังต่อไปนี้.

ชื่อแขก

นามสกุลแขก

วันเกิด

เพศ

ชาย หญิง

สถานะ

เดี่ยว แต่งงานแล้ว หย่าร้าง เป็นหม้าย

สัญชาติ

หมายเลขหนังสือเดินทาง หรือ หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน

ที่อยู่อีเมล

การแพ้ยา

เลขที่ ใช่

กรุณาระบุ

กรุ๊ปเลือด (ถ้าทราบ)

ชื่อผู้ติดต่อฉุกเฉิน

ความสัมพันธ์

ที่อยู่

เบอร์ติดต่อ

วันที่เสนอรับสมัคร

เอกสารที่ต้องใช้ในการประเมินคุณสมบัติการรับเข้าเรียน (ดูรายการด้านล่าง)

คำชี้แจงการยอมรับ

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลส่วนบุคคลที่ข้าพเจ้าได้ให้ไว้แก่ศูนย์ดูแลบัวโลตัสเป็นความจริงและถูกต้องทุกประการข้าพเจ้าอนุญาตให้ศูนย์ดูแลบลูโลตัสถ่ายภาพของข้าพเจ้าเพื่อเก็บเป็นบันทึกและวัตถุประสงค์ทางการแพทย์ หากพบข้อมูลที่ไม่ถูกต้องหรือผิดพลาด ข้าพเจ้าจะรับผิดชอบแต่เพียงผู้เดียวต่อความเสียหายและผลกระทบเชิงลบที่อาจเกิดขึ้นกับบุคคลที่สาม และข้าพเจ้าขออนุญาตให้เจ้าหน้าที่ของศูนย์ใช้กุญแจหลักเพื่อเข้าห้องของข้าพเจ้าในกรณีที่ข้าพเจ้าขอความช่วยเหลือทางโทรศัพท์หรือเมื่อข้าพเจ้าเปิดใช้งานปุ่มเรียกฉุกเฉิน.

ลงชื่อโดยแขก/ญาติ

เอกสารที่ต้องใช้ในการประเมินคุณสมบัติการรับเข้าเรียน

เอกสารต่อไปนี้จำเป็นสำหรับการเข้ารับการรักษา เพื่อให้ทีมพยาบาลและแพทย์ของเราสามารถประเมินสิทธิ์การเข้ารับการรักษาและวางแผนการดูแลที่เหมาะสมตามความต้องการทางการแพทย์ของคุณ เอกสารทางการแพทย์ทั้งหมดควรมีอายุไม่เกินหก (6) เดือนนับจากวันที่ตั้งใจจะเข้ารับการรักษา.

รายงานผลเอกซเรย์ทรวงอก
แบบฟอร์มดัชนีบาร์เธลที่เสร็จสมบูรณ์
เอกสารทางการแพทย์ล่าสุด (เช่น สรุปการออกจากโรงพยาบาล/สรุปผู้ป่วยในจากโรงพยาบาล หรือบันทึกจากแพทย์ทั่วไปของคุณ)
รายชื่อยาที่คุณใช้ในปัจจุบัน (ถ้ามี).