แบบฟอร์มประเมินสุขภาพ

โปรดทราบ:
เอกสารที่จำเป็นสำหรับการประเมินคุณสมบัติการรับเข้าศึกษา:

  1. รายงานผลเอกซเรย์ทรวงอกล่าสุด
  2. แบบฟอร์มดัชนีบาร์เทลที่กรอกข้อมูลครบถ้วน [ดาวน์โหลดได้จากเว็บไซต์ของเรา]
  3. เอกสารทางการแพทย์ล่าสุด (เช่น ใบสรุปการออกจากโรงพยาบาล/ใบสรุปการรักษาในโรงพยาบาล หรือรายงานล่าสุดจากแพทย์ประจำตัวของคุณ)
  4. รายชื่อยาที่คุณกำลังรับประทานอยู่ (ถ้ามี)

ข้อมูลทั่วไป

ภูมิหลังทางการแพทย์

การประเมินการทำงาน

การอ้างอิงผู้เชี่ยวชาญ

สรุปการประเมิน

ลายเซ็นและการรับรอง

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าการประเมินนี้ถูกต้องและเป็นไปตามการประเมินอย่างมืออาชีพของข้าพเจ้า

ลายเซ็นผู้ประเมิน