Formular zur medizinischen Beurteilung

BITTE BEACHTEN:
Erforderliche Unterlagen für die Prüfung der Zulassungsfähigkeit:

  1. Aktueller Brustkorb-Röntgenbericht
  2. Ausgefülltes Barthel-Index-Formular [kann von unserer Website heruntergeladen werden]
  3. Aktuelle medizinische Dokumente (z. B. Entlassungsbericht/stationärer Bericht aus dem Krankenhaus oder ein aktueller Bericht Ihres Hausarztes)
  4. Liste Ihrer derzeitigen Medikamente (falls zutreffend)

Allgemeine Informationen

Medizinischer Hintergrund

Funktionale Bewertung

Spezialisierte Überweisungen

Zusammenfassung der Bewertung

Unterschrift und Zertifizierung

Ich bestätige hiermit, dass diese Bewertung korrekt ist und auf meiner professionellen Einschätzung beruht.

Unterschrift des Gutachters