Anmeldeformular für Gäste

Bitte füllen Sie das folgende Anmeldeformular für Gäste des Blue Lotus Residential Care Center aus.

Gast Vorname(n)

Gast Nachname

Geburtsdatum

Geschlecht

Männlich Weiblich

Status

Einzeln Verheiratet Geschieden Verwitwet

Nationalität

Reisepassnummer oder Personalausweisnummer

E-Mail Adresse

Medikamenten-Allergien

Nein Ja

Bitte spezifizieren

Blutgruppe (falls bekannt)

Name der Kontaktperson für Notfälle

Beziehung

Adresse

Kontakt Nummer

Vorgeschlagenes Datum der Zulassung

Für die Beurteilung der Zulassungsfähigkeit erforderliche Dokumente (siehe Liste unten)

Akzeptanzerklärung

Ich bestätige hiermit, dass meine persönlichen Daten, die ich Blue Lotus Care Center zur Verfügung gestellt habe, wahrheitsgemäß und korrekt sind. Ich erteile Blue Lotus Care Center die Erlaubnis, ein Foto von mir zu machen, um es zu dokumentieren und für medizinische Zwecke zu verwenden. Sollten falsche oder fehlerhafte Daten festgestellt werden, bin ich allein verantwortlich für alle Schäden und negativen Folgen, die Dritten entstehen können. Ich ermächtige hiermit das Personal des Zentrums, mein Zimmer mit einem Generalschlüssel zu betreten, falls ich telefonisch Hilfe anfordere oder den Notrufknopf betätige.

Unterschrieben von Gast/Bezugsperson

Erforderliche Dokumente für die Prüfung der Zulassungsfähigkeit

Die folgenden Dokumente werden vor der Aufnahme benötigt, damit unser Pflege- und Ärzteteam die Aufnahmefähigkeit beurteilen und einen geeigneten Pflegeplan entsprechend Ihren medizinischen Bedürfnissen erstellen kann. Alle medizinischen Unterlagen sollten nicht älter als sechs (6) Monate ab dem geplanten Aufnahmedatum sein.

Röntgenbericht Brustkorb
Ausgefülltes Barthel-Index-Formular
Medizinische Unterlagen jüngeren Datums (z. B. Entlassungsbericht/stationärer Bericht des Krankenhauses oder ein Schreiben Ihres Hausarztes)
Liste Ihrer derzeitigen Medikamente (falls zutreffend).